Може да звучи невероятно, че стрептококът в гърлото може да е причина за обсесивно-компулсивно разстройство. Въпреки това, за първи път мащабни изследвания, излизащи от Дания, изглежда подкрепят тази причинно-следствена връзка.
Заден план
Бактериите са отговорни за между 5 и 10 процента от болки в гърлото. Най-често срещаният бактериален агент, отговорен за възпалено гърло, е бета-хемолитичните стрептококи от група А (GAS или „стрептокок“).
През 1998 г. изследователи от Националния институт по психично здраве (NIHM) наблюдават, че някои деца внезапно развиват обсесивно-компулсивно разстройство, тикове и други невропсихиатрични симптоми след заразяване с GAS и други видове бактерии и вируси. Тези симптоми се появяват бързо и достигат максимална интензивност в рамките на 24 до 48 часа.
Обикновено OCD започва по-постепенно. Освен това първоначалното представяне на ОКР може да бъде скрито в продължение на месеци от дете, което е вторично вследствие на тревожност или смущение относно ирационалните грижи и поведения.
В началото NIMH избра да съсредоточи първоначалните си изследователски усилия върху връзката между стрептококова инфекция и възпалено гърло. Те излязоха с работеща хипотеза, озаглавена Педиатрични автоимунни невропсихиатрични разстройства, свързани със стрептококови инфекции или PANDAS.
Хипотезата PANDAS описва как инфекцията с GABS потенциално причинява OCD чрез автоимунен процес.
Хипотезата за PANDAS е противоречива и в продължение на години беше ограничена подкрепа за нея, тъй като всички проучвания, изследващи връзката между стрептококова инфекция, OCD и тикове, включват само малък брой участници.
В брой от май 2017 г. на Психиатрия JAMA, Орловска и съавтори подробно описват голямо проучване, изследващо връзката между GAS - както и други видове инфекции - и OCD и тикове. Те разгледаха записите на повече от един милион датски деца, обхващащи 17 години.
PANDAS Диагностика
Няма лабораторен тест, който да диагностицира PANDAS. Вместо това, диагнозата PANDAS се основава на подробна история и физически преглед.
Ето петте критерия, използвани за диагностициране на PANDAS:
- Наличие на OCD, тиково разстройство или и двете.
- Експлозията при появата на OCD, тикове или и двете, която се случва внезапно и може да набъбне и да отслабне след последващи стрептококови инфекции. Последващите обостряния се проявяват по подобен начин с драматични симптоми.
- Начало между 3 години и 11 години (началото на пубертета). (Този критерий е произволен и подрастващите рядко могат да бъдат диагностицирани с PANDAS.)
- Асоциация с внезапната поява на симптоми, предполагащи други невропсихиатрични заболявания, включително затруднения в концентрацията, обща тревожност, мокрене в леглото, раздразнителност и регресия в развитието.
- Временна асоциация със стрептококова инфекция трябва да се установи чрез посявка на гърлото или кръвни тестове (т.е. повишени титри на анти-GAS антитела).
Хореята на Sydenham, която също води до бързи, неволни движения, наподобяващи тикове, също трябва да бъде изключена, за да се диагностицира PANDAS. Подобно на PANDAS, хореята на Sydenham и по-общо ревматичната треска имат автоимунна основа и се появяват вторично вследствие на стрептококова инфекция.
Как възниква PANDAS?
Генетиката, развитието и имунитетът допринасят за развитието на PANDAS:
- Първо, някои деца изглеждат податливи на PANDAS и тези деца могат да споделят генетични прилики с тези, които имат ревматична треска и хорея на Sydenham.
- На второ място, PANDAS има характер на развитие, тъй като обикновено засяга деца, които все още не са преживели пубертет, като пиковата възраст е 6 или 7 години.
- Трето, както при хореята на Syndenham, се предполага, че тези с PANDAS развиват антитела, които атакуват нервните клетки в мозъка.
Стрептококовите бактерии са издръжлив и първобитен организъм, който може да имитира клетъчния вид на различни телесни тъкани, за да избегне имунната система на тялото.
Когато GABS имитират появата на мозъчни клетки, се смята, че се образуват антитела към мозъчната тъкан. Тези антитела в крайна сметка атакуват базалните ганглии и вместо да причинят хорея на Sydenham, водят до OCD, тикове и т.н.
PANS Диагностика
Тъй като често е трудно да се определи точна времева връзка между стрептококова инфекция и OCD или тикове, през 2010 г. клиницистите и изследователите разшириха класификацията на PANDAS, така че да попадне под шапката на педиатричния остър невропсихиатричен синдром (PANS).
Вместо да обвързва изрично диагнозата само със стрептококова инфекция, PANS е по-общо описан от рязкото начало на OCD и може да бъде свързан и с нестрептококова инфекция, включително грип и варицела (варицела). По-конкретно, тук са диагностичните критерии за PANS:
- Внезапното и драматично начало на OCD
- Едновременно наличие на два допълнителни невропсихиатрични симптома, подобни на тези, наблюдавани при PANDAS
- Симптоми, които не могат да бъдат обяснени по-добре с друго неврологично или двигателно разстройство, като хорея на Sydenham, лупус или разстройство на Tourette
По-специално, чрез формулиране на диагнозата PANS, тези клиницисти и изследователи се надяват да улеснят диагностиката и лечението на внезапно възникнали OCD.
Връзката между PANDAS и PANS е аналогична на връзката между меланома и рак. С други думи, точно както меланомът е подмножество на рака, PANDAS е подмножество на PANS. За отбелязване е, че диагнозата PANS също се основава на подробна история и физически преглед.
Ново изследване
Орловска и колеги са изследвали датски досиета за пациенти, обхващащи 17 (1996 до 2013) години и представляващи 1 067 743 деца (определени като по-малко от 18 години). Това проучване е най-мощният анализ на хипотезата PANDAS до момента и резултатите подкрепят основните елементи на тази хипотеза.
Ето по-конкретна разбивка на досиетата на пациентите:
- 519 821 момичета
- 547 922 момчета
- 638 265 деца са получили тест за стрептококи
- 349 982 са имали поне един положителен стрептококов тест
Изследователите установиха, че децата с положителен резултат от теста за стрептокок са по-склонни да проявят психични разстройства - по-специално OCD и тик в сравнение с тези деца без тест за стрептокок.
По-конкретно, децата с положителен тест за стрептокок имат 18% по-висок риск от развитие на психично разстройство, 51% по-висок риск от развитие на OCD и 35% по-висок риск от развитие на тикови разстройства.
Изследователите също така установяват, че децата, които са имали нестрептококова инфекция на гърлото (т.е. отрицателен стрептококов тест), също са изложени на повишен риск от психични разстройства, OCD и тикови разстройства. Мащабът на този риск обаче е по-нисък от този за стрептококова инфекция.
Изследователите установяват, че, както е определено от критериите на PANDAS, децата между 3 и 11 години имат най-голям повишен риск от OCD и тикови разстройства.
Според изследователите резултатите от проучването до известна степен подкрепят хипотезата PANDAS. По отношение на нестрептококовата инфекция те пишат следното:
"Нашите открития, че рискът от психични разстройства е малко по-малко повишен след нестрептококова инфекция на гърлото, отколкото след стрептококова инфекция, показват, че други, вероятно вирусни, инфекциозни агенти също са свързани с развитието на OCD и тикови разстройства. Тази констатация вместо това може да подкрепи наскоро предложената концепция за детски невропсихиатричен синдром с остро начало … Педиатричният невропсихиатричен синдром с остро начало предлага алтернатива на PANDAS с по-широки диагностични критерии; смята се, че това е постоинфекциозно състояние, но без ограничение за стрептококови инфекции. "
Лечение и профилактика на PANDAS
Както е описано в Учебник по детски болести на Фегин и Чери:
"Това предложено разстройство (PANDAS) в момента е хипотеза и остава противоречива тема. Няколко автори вярват в това разстройство като отделна единица и препоръчват лечение и профилактика. Други твърдят, че това е само хипотеза и че допълнителни доказателства с двойно са необходими слепи проучвания, преди да се препоръча лечение и профилактика за деца, на които е поставена диагноза PANDAS. "
С други думи, някои експерти гледат на PANDAS (и PANS) като предположение. Други обаче обмислят диагнозата PANDAS и ще я лекуват съответно.
Препоръки
За отбелязване е, че NIMH препоръчва някои възможности за лечение на тези, за които се смята, че имат заболяване:
Децата с обсесивно-компулсивни симптоми, свързани с PANDAS, ще се възползват от когнитивно-поведенческа терапия (CBT) и / или лекарства против обсесия. Проучванията показват, че най-добрите резултати се получават от комбинацията от CBT и SSRI медикаменти (като флуоксетин, флувоксамин, сертралин или пароксетин). Децата с PANDAS изглеждат необичайно чувствителни към страничните ефекти на SSRI и други лекарства, така че е важно да „СТАРТИРАТЕ НИСКО И ОТПЪЛНЕТЕ БАВНО !!“ когато използвате тези лекарства.
Чрез започване на деца с ниски дози психотропни лекарства, броят и тежестта на негативните странични ефекти се свеждат до минимум. Ако детето в крайна сметка изпитва отрицателни странични ефекти, докато е на лекарства, дозата трябва да се намали незабавно. Трябва да се отбележи, че психотропните лекарства не трябва да се спират внезапно, тъй като това може да бъде опасно.
Антибиотици
NIMH подчертава, че ако стрептококовата инфекция все още е налице, най-доброто лечение за PANDAS са антибиотиците, включително амоксицилин, пеницилин, азитромицин и цефалоспорини. При положителни култури на гърлото трябва да е достатъчен един курс на антибиотици. Други мерки включват подмяна на четки за зъби и тестване на членове на семейството за стрептокок, за да се ограничи рискът от повторна инфекция.
Въз основа на малък брой случаи на случаи, някои клиницисти лекуват пациенти, които демонстрират симптоми на PANDAS с антибиотици, дори когато стрептококовите тестове са отрицателни. Тази практика изисква допълнително проучване.
Имунни терапии, включително плазмен обмен (т.е. плазмафереза) и интравенозен имуноглобулин, също са показали, че се използват за ефективно лечение на симптоми, свързани с PANDAS.
Стероиди
Стероидите също са били използвани за лечение на PANDAS. Въпреки това, резултатите от лечението със стероиди са смесени, като само някои съобщения за полза и други съобщения за влошаване на тикове. Освен това, стероидите трябва да се използват само за кратък период от време, тъй като те могат да бъдат опасни, когато се използват дългосрочно. И накрая, пациентите с PANDAS, които получават стероиди, могат да получат възвратен ефект, който води до симптоми на PANDAS, които са дори по-лоши, отколкото когато стероидите са започнали. Поради тези причини стероидите обикновено не се препоръчват за лечение при деца, които имат PANDAS.
Трябва да се отбележи, че понякога краткото лечение със стероиди може да помогне на клиницистите да преценят кои пациенти ще реагират на плазмен обмен и интравенозен имуноглобулин.
Със свързана бележка, предходните насоки за лечение се отнасят предимно за PANDAS, а не PANS, тъй като PANS е по-нова диагноза без изпитани лечения. Независимо от това, ако изглежда, че PANS се задейства от инфекциозен агент, лечението на инфекцията може да отслаби симптомите на OCD и други невропсихиатрични симптоми. В допълнение, леченията, които работят за PANDAS, като имуно-базирани терапии, както и превантивни стратегии, също могат да бъдат полезни при лечение на симптоми, свързани с PANS.
В две малки клинични проучвания, профилактичното лечение с антибиотици - или лечение преди появата на стрептококова инфекция на гърлото и симптомите на PANDAS - се оказа ефективно за предотвратяване на стрептококови инфекции и намаляване на рецидивите на симптомите на PANDAS.
По-конкретно, някои деца, които преди това са имали симптоми, свързани с PANDAS, няколко месеца в годината, са имали много по-малко обостряния, след като са получавали профилактични антибиотици. Тези деца са били лекувани или с пеницилин, или с азитромицин.
Аналогично, лечението с профилактични антибиотици се оказа полезно с други стрептококови последствия, които имат автоимунен произход, като ревматична треска и хорея на Sydenham, като по този начин осигуряват допълнителна подкрепа за тази интервенция.
